医保办事指南

2020-02-05 11:41:00医保办

目录

一、 医保相关手续办理流程........................................................................................

(一) 特殊病种办理流程.................................................................................................... 1

附件1:省、市医保门诊特殊病种对照表.......................................................................... 2

附件2:福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种和治疗项目审批表............................ 3

附件3:福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表........................................ 4

(二) 特殊用药办理流程.................................................................................................... 5

附加1:福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表......................................................... 6

附件2:门诊特殊用药医保支付范围及申请表填写指南................................................ 7

(三) 转外就医办理流程................................................................................................. 12

附件1:福建省、省部属驻榕单位职工基本医疗保险参保人员转外就医审批表.... 13

附件2:福州市基本医疗保险异地转院备案申请表...................................................... 14

(四) 外伤鉴定办理流程................................................................................................. 15

附件1:福建省省本级基本医疗保险外伤住院刷医保卡申请表................................. 16

附件2:福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表............................................. 17

二、 2019年医保待遇....................................................................................................... 18

一、相关手续办理流程

(一)特殊病种办理流程

1.省、市医保门诊特殊病种对照表

序号

病情名称

城乡居民是否适用

市职工医保是否适用

省职工医保是否适用

1

恶性肿瘤门诊化疗和放疗

2

重症尿毒症门诊透析治疗

3

器官移植抗排斥反应治疗

4

结核病规范治疗

5

精神分裂症治疗

/

6

再生障碍性贫血

7

慢性心功能衰竭

8

系统性红斑狼疮

9

高血压病

10

糖尿病

11

重性精神病

12

血友病

13

帕金森病

14

重症肌无力

15

肝硬化(失代偿期)

16

强直性脊柱炎

17

白内障门诊手术治疗

18

危重病抢救

19

苯丙酮尿症

20

癫痫病

21

支气管哮喘

22

脑卒中及后遗症

/

23

类风湿关节炎

/

24

慢性肾炎

/

25

儿童先天性心脏病

/

/

26

抑郁症

/

27

慢性病肝炎(乙型、丙型活动期)

/


福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种和治疗项目审批表


福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表

(二)特殊用药办理流程


福建省基本医疗保险门诊特殊用药备案表


门诊特殊用药医保支付范围及申请表填写指南















序号

药品名称

生产企业

医保限定支付范围

申报材料















申请表

病历资料

基因检测等

病理报告

1

厄洛替尼

意大利罗氏

EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。(特罗凯)

诊断属晚期非小细胞肺癌

2

索拉非尼

德国Bayer Pharma AG

1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
 
(多吉美)

肾细胞癌:需说明不能手术情况









肝细胞癌:需说明不能手术或远处转移情况


 
影像及肿瘤标志物等检查检验报告









甲状腺癌:需说明属放射性碘治疗无效的局部复发或转移性.分化型甲状腺癌


 
既往接受放射性碘治疗

3

阿帕替尼

江苏恒瑞

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。(艾坦)

需说明属既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌


 
既往至少接受过2种系统化疗

4

埃克替尼

贝达药业

EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。(凯美纳)

诊断属晚期非小细胞肺癌

5

达沙替尼

美国

限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。(施达赛)

需说明属对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病

6

吉非替尼

阿斯利康

EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌(易瑞沙)

诊断属晚期非小细胞肺癌

7

伊马替尼

德国诺华

1.限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据;2.胃肠间质瘤;3.急性淋巴细胞白血病,成人患者需为难治或复发的。
 
(格列卫)

慢性髓性白血病:诊断如其名

费城染色体阳性检验









胃肠间质瘤:诊断如其名









诊断为急性淋巴细胞白血病,成人患者需说明属于难治或复发的

费城染色体阳性报告

血液、骨髓检验报告

8

尼洛替尼

诺华制药

限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。(达希纳)

需说明属对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病

9

西达本胺

微芯科技

限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。(爱谱沙)

需说明属既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL


 
既往至少接受过一次全身化疗

10

阿比特龙

Patheon Inc.

1.限转移性去势抵抗性前列腺癌;2.新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列癌

诊断属转移性去势抵抗性前列腺癌









需说明诊断属于新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列癌,对去势治疗有应答,未经过内分泌治疗或经过内分泌治疗小于3个月

11

依维莫司

瑞士诺华

1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。(飞尼妥)

肾细胞癌:需说明属接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者


 
既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗









胰腺神经内分泌瘤:需说明属不可切除的.局部晚期或转移性的.分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者









肾血管平滑肌脂肪瘤:需说明属不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者


 
诊断TSC-AML的影像

12

来那度胺

Celgene International Sarl(瑞士)

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与硼替佐米联合使用不予支付。
 
(瑞复美)

1、需说明属曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者;2.需明确两个疗程用药时间(原则<2<>个月)3.二次登记的:需说明前一次用药后治疗有效情况

13

阿法替尼

吉泰瑞

1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。

诊断属局部晚期或转移性非小细胞肺癌,病情摘要需说明以下2种情况之一:(1)具有EGFR基因敏感突变的,需说明既往未接受过EGFR-TKI治疗;(2)病理诊断属于鳞状组织学类型的,需说明处于含铂化疗期间或化疗后疾病进展

14

阿昔替尼

英立达

限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。

需说明属既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌成人患者


 
既往接受过酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗

15

安罗替尼

福可维

限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

需说明属既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌


 
既往至少接受过2种系统化疗

16

奥希替尼

泰瑞沙

限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

需说明属既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者


 
既往接受表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗

17

克唑替尼

赛可瑞

限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

需说明属间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌

18

培唑帕尼

维全特

晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

需说明属晚期肾细胞癌患者的一线治疗或曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗

19

瑞戈非尼

拜万戈

1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3.胃肠道间质瘤三线治疗。

需说明属以下3种情况之一:(1)肝细胞癌二线治疗;(2)转移性结直肠癌三线治疗;(3)胃肠道间质瘤三线治疗


 ①
肝细胞癌患者需提供既往接受过一线治疗;
 ②
转移性结直肠癌、胃肠道间质瘤患者
需提供既往接受过一、二线治疗

20

塞瑞替尼

赞可达

接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。

需说明接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC


 
既往接受过克唑替尼治疗

21

舒尼替尼

索坦

1.不能手术的晚期肾细胞癌(RCC)2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST)3.不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(pNET)成人患者。

需说明属以下3种情况之一:(1)不能手术的晚期肾细胞癌(RCC);(2)甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST);(3)不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(pNET)成人患者


 
胃肠间质瘤患者需提供既往接受过甲磺酸伊马替尼治疗就诊病历资料

22

维莫非尼

佐博伏

治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。

诊断属黑色素瘤的,病情摘要需说明不能手术或远处转移情况

CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的检验报告

23

伊布替尼

亿珂

1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗。

需说明属以下2种情况之一:(1)既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL);(2)慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL


 
套细胞淋巴瘤(MCL)患者需提供既往至少接受过一种治疗

24

伊沙佐米

恩莱瑞

1.2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。

1、需明确两个疗程用药时间(原则上不超过2个月),经办机构根据每两疗程时间设置每次备案延续时间。与来那度胺联合使用的应在病情摘要中说明。
 2
再次登记的:需说明用药后治疗有效情况

25

阿来替尼

诊断属渐变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期转移性非小细胞肺癌

需说明诊断属渐变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期转移性非小细胞肺癌

26

呋喹替尼

确诊的转移性直肠癌,病情摘要需说明属三线治疗(指经过伊立替康、5-FU类、奥沙利铂治疗失败的)

确诊的转移性直肠癌,病情摘要需说明属三线治疗(指经过伊立替康、6-FU类、奥沙利铂治疗失败的)

27

吡咯替尼

诊断属表皮生长因子受体2HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌的二线治疗

需提供既往接受过一线治疗(曲妥珠单抗)的既往就诊病历资料

28

芦可替尼

1.中危或者高危的原发性骨髓纤维化(PMF);2.真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF);3.原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF

需说明属于以下3中情况之一:1.中危或者高危的原发性骨髓纤维化(PMF);2.真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF);3.原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF

√或骨髓检测、血细胞分析报告

29

奥拉帕利

1.复发性上皮性卵巢癌;2.复发性输卵管癌;3.原发性腹膜癌;

需说明属铂类敏感患者且诊断属以下3种情况之一:1.复发性上皮性卵巢癌;2.复发性输卵管癌;3.原发性腹膜癌;

(三)转外就医办理流

福建省、省部属驻榕单位职工基本医疗保险参保人员转外就医审批表

2019年省级医保参保人员医疗待遇标准











































普通门诊







门诊特殊病种







住院















商业补充医疗保险





超商保费用(年终补助)

药店购药



起付

封顶

一般医疗机构

社区

起付

封顶

一般医疗机构

社区

起付

三甲

三乙

二甲

起付

二乙

一级

社区

起付

封顶

个人分担





在职

1500

1

30%

24%

1200

高血压及糖尿病封顶线各为6000。其他特殊病种封顶线14万(与住院费合并)

15%

12%

首次1200,年内逐次递减360,直至为零

15%

14%

13%

首次950,年内逐次递减280,直至为零

12%

10%

8%

14

54

10%

由企业补充医疗保险酌情支付

个人账户消费不设上限,需设置个人密码

退休







22%

18%




10%


8%


10%






9%

8%


7%

6%

5%






在职
 
公务员

1200

1.2

16%

13%





12%

9%

首次600,年内逐次递减180,直至为零

6%

5.6%

5.2%

首次475,年内逐次递减140,直至为零

4.8%

4%

3.2%

14

54


7%

公务员补助95%,个人支付5%


退休
 
公务员





11%

9%



7%

5%






4%

3.6%

3.2%






2.8%

2.4%

2%







     

2019年福州市医保职工门诊特殊病种和住院统筹基金支付规定
















统筹基金支付比例(按病种收费除外):










参保对象

门诊特殊病种及治疗项目费用



住院医疗费用












医疗机构

社区

三甲

三乙

二级

一级和社区




在职

85%

90%

85%

86%

88%

92%




退休

90%

94%

90%

91%

93%

97%




1)门诊特殊病种及治疗项目起付线为800元;
















2)首次住院起付标准:①三级定点机构起付线为800元,年度内多次住院每次递减200元直至降为0;②二级及以下定点医疗机构起付线为600元(其中社区卫生服务中心、乡镇卫生院为300元),年度内多次住院每次递减200元直至降为0











































































3)年度内统筹基金最高支付限额为12万。





























福州市职工医保门诊特殊病种(26)

统筹基金年度最高支付限额

起付线

支付比例









医疗

社区

抑郁症、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)

4000

800

(其中社区卫生服务中心、乡镇卫生院取消起付线)

在职85%

退休90%

在职90%

退休94%

高血压病糖尿病

4500







脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、慢性肾炎

6000







帕金森病、肝硬化(失代偿期)

8000







恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症门诊透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、门诊危重病的抢救、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、血友病重症肌无力强直性脊柱炎白内障门诊手术治疗重性精神病人门诊药物治疗癫痫支气管哮喘苯丙酮尿症

12万元







备注:1、统筹基金最高支付限额包括起付标准、医保目录内个人负担部分。2参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。









   

2019年福州市医保普通门诊统筹基金支付规定










11500元及以下由个人账户或现金支付;












21500元以上-10000元(含)以下:












人员

在职

退休


支付比例

60%(其中定点社区65%

70%(其中定点社区75%


3)参保职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用取消起付线,直接由统筹基金按规定比例支付。



















































注:职工医保大额医疗费用补充保险由统筹基金支付,赔付范围为职工医保统筹基金最高支付限额(12万元)以上、50万元(含)以下,符合医保目录内住院和门诊大额医疗费用,理赔比例为90%,刷卡结算。

2019年福州市城乡居民基本医疗保险待遇

普通门诊待遇:

医疗机构

报销政策



福州市医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所

基本医保范围内费用

起付线(每次就诊)

0



报销比例

50%

年度最高支付限额(含个人负担部分)



800/

注:家庭签约参保人员在基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时,在原有医保报销比例基础上提高五个百分点。

特殊病种门诊补偿待遇:

类型

病种名称

起付线(元)

支付比例

年度最高支付限额(元)

特殊慢性病(7类)

恶性肿瘤门诊化疗和放疗、器官移植抗排斥反应治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重症尿毒症门诊透析治疗、重症肌无力

400

(社区卫生服务中心及乡镇卫生院除外)

60%

120000

普通慢性病(17类)

苯丙酮尿症





20000



重性精神病、慢性心功能衰竭、肝硬化失代偿期、脑卒中及后遗症



5000





高血压病、糖尿病、癫痫病、类风湿关节炎、慢性肾炎、帕金森病



4000





结核病规范治疗、支气管哮喘、儿童先天性心脏病、强直性脊柱炎、抑郁症、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)



2000



其他病种(2类)

白内障门诊手术治疗、门诊危重病抢救





8000

注:家庭签约参保人员在基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时,在原有医保报销比例基础上提高五个百分点。

住院补偿待遇:

 

报销政策      

机构级别







三甲及市外

三乙(含专科三甲)

二级

一级、社区

最高支付限额12万元

起付线(元)

800

400

300

150



支付比例

55%

65%

80%

90%

注:1、参保人员年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元,直至降至零为止。

2、参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的医疗费用,按照该病种收费标准及统筹基金支付比例结算,不设起付标准。

3、符合我省计划生育规定的城乡女性参保居民每次生育(含顺产、剖宫产)医疗费用,由城乡居民医保基金给予一次性定额报销800/人,但病理性产科医疗费用执行城乡居民医保住院报销政策。

4、一个参保年度内,城乡居民医保参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊特殊病种医疗费用,超过3万元部分,保额20万元,赔付比例50%